尊敬的领导：

我是              系                班；

家中人口是         人；

家庭月总收入是            元；

家中上学子女有      人，分别就读      年级；

是否是建档立卡户、或优抚、特困、孤儿、低保、低收入监测对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口          ；

是否办理过助学贷款              ；

是否评上助学金                     ；

家中负债情况                       ；

家中房产情况                         ；

申请勤工助学的理由是           ；

工作的态度是                        ；

班主任签署意见                      。

申请人： （必填）

手机号码： （必填）

日期： （必填）

（写成纸质的交给2015排队，等待安排）